MẪU SỐ 04 GIẤY ĐỀ NGHỊ HOÀN TRẢ TIỀN KÝ QUỸ THỪA KẾ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do – Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ HOÀN TRẢ TIỀN KÝ QUỸ
Kính gửi: Trung tâm Lao động ngoài nước
A. Thông tin về người thừa kế hợp pháp của người lao động
Họ và tên (Chữ in hoa) ....…………............ Ngày, tháng, năm sinh: ……….............
Đăng ký thường trú tại: ………………………………………………………….........
CMND/Căn cước công dân:………...…..…ngày cấp…………cơ quan cấp…............
Điện thoại liên hệ: ……………………..…….…
Quan hệ với người lao động (vợ, chồng, con, bố, mẹ, anh, chị, em,….) :…………...
B. Thông tin về người lao động
Họ và tên (Chữ in hoa) ……………….…………..........................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………....
CMND/Căn cước công dân/hộ chiếu số:….....…………...……ngày cấp………….…..
cơ quan cấp…..........................................
Đăng ký thường trú tại: …………………………………………………………………
I. ĐỐI TƯỢNG NGƯỜI LAO ĐỘNG (người lao động tích V vào ô ):

II. THÔNG TIN TÀI KHOẢN KÝ QUỸ

Tôi xin cam đoan các thông tin kê khai trên đây hoàn toàn đúng sự thực. Đề nghị quý Cơ quan thực
hiện các thủ tục để tôi được nhận lại tiền ký quỹ.