MẪU SỐ 02 RÚT TIỀN KÝ QUỸ

Dành cho người lao động tham gia Chương trình EPS

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ HOÀN TRẢ TIỀN KÝ QUỸ
Kính gửi: Trung tâm Lao động ngoài nước
Họ và tên (Chữ in hoa) ……………….………….................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………...............
CMND/Căn cước công dân/hộ chiếu số:…….……ngày cấp………….….. cơ quan cấp………………
Đăng ký thường trú tại: ………………………………………………………………………..
Địa chỉ cư trú hiện tại:....…………………………………..………………................................
Điện thoại liên hệ: ……………………..…….… Điện thoại người thân:..……...……………..
I. ĐỐI TƯỢNG LAO ĐỘNG VÀ LÝ DO HOÀN TRẢ TIỀN KÝ QUỸ (người lao động tích V
vào ô ):

 1. Lao động mới  Hàn Quốc từ chối cấp visa
 Doanh nghiệp Hàn Quốc hủy hợp đồng lao động
 Sức khỏe không đạt
 Lý do khác:……………………………………
 2. Lao động tái nhập cảnh

II. THÔNG TIN TÀI KHOẢN KÝ QUỸ

Ký quỹ tại Ngân hàng CSXH:……………………………….………………….........................
Số tài khoản ký quỹ: ……………………..……………………………………………………..

Tôi xin cam đoan các thông tin kê khai trên đây hoàn toàn đúng sự thực. Đề nghị quý Cơ quan thực
hiện các thủ tục để tôi được nhận lại tiền ký quỹ.

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/PHƯỜNG
(Nơi người lao động đăng ký thường trú)
.........., ngày .........tháng........năm ........
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)